|
| ||||||
|
Genetic Center |
версия для печати Ведение больных с синдромом Марфана John C.S. Dean В статье автор излагает подход к диагностике синдрома Марфана и лечение сердечно-сосудистой патологии при этом заболевании.
Для диагноза синдрома Марфана необходимо, как минимум, наличия по одному главному критерию в двух системах и одного малого в третьей. Изменение твердой мозговой оболочки и генетические признаки являются дополнительными критериями. Арахнодактилию выявляют с помощью признака большого пальца Steinberg (при сгибании большого пальца поперек ладони, его ногтевая фаланга выступает за ульнарный край) и признака Walker-Murdoch (перекрывание концевых фаланг большого пальца и мизинца при охвате ими запястья противоположной руки). Цифры, характеризующие соотношение сегментов тела, являются объективными критериями марфаноидного габитуса. Нижний сегмент измеряется от симфиза лобка до пола, длину верхнего сегмента получают вычитанием полученной цифры из роста пациента. Протрузию вертлужной впадины определяют путем рентгенографии тазобедренных суставов, эктазию твердой мозговой оболочки – МРТ исследованием. Дилятация аорты при синдроме Марфана, обычно, начинается с синуса Вальсальвы. Диаметр этого синуса, наряду с другими размерами аорты, измеряют при проведении трансторакальной ЭХО-КГ и оценивают в соответствии с возрастными нормами и площадью поверхности тела пациента [2,5]. Увеличение диаметра корня аорты повышает риск ее расслоения [6]. В качестве вспомогательных методов оценки состояния аорты можно применять трансэзофагальную ЭХО-КГ, МРТ или КТ. Некоторые признаки синдрома Марфана, такие как эхокардиаграфические находки [7], эктопия хрусталика, сколиоз, соотношение верхнего сегмента к нижнему и протрузия вертлужной впадины, могут появиться по мере роста организма [8]. Для молодых пациентов с семейной историей синдрома Марфана, которые не имеют убедительных клинических признаков, а также для молодых пациентов с Марфан-подобными признаками, но без семейного анамнеза, необходимо постоянное наблюдение до возраста 18 лет. Пробанд с подозрением на синдром Марфана должен наблюдаться клиническим генетиком, кардиологом, офтальмологом и врачом лучевой диагностики, в соответствии со следующим алгоритмом.
Сердечно-сосудистые осложнения при синдроме Марфана. Сердечно-сосудистые осложнения включают пролапс и регургитацию митрального клапана, дилатацию левого желудочка и сердечную недостаточность, дилятацию легочной артерии, но наиболее общей причиной ухудшения состояния и смертности является дилятация корня аорты. Несостоятельность аортального клапана, обычно, как следствие дилятации корня аорты, и риск разрыва аорты значительно повышается, если диаметр синуса Вальсальвы превышает 5,5 см. [5,9]. Окклюзия коронарных стволов расслаивающимся корнем аорты может привести к инфаркту миокарда. Улучшение медицинской помощи, в том числе хирургических вмешательств, позволили снизить смертность при синдроме Марфана (70% в 1972 против 48% в 1995), и увеличить среднюю продолжительность жизни (32 года в 1972 по сравнению с 45 годами в 1998). Факторами риска расслоения аорты являются нарастающий диаметр аорты, увеличивающаяся протяженность дилятации аорты, выраженная дилятация и накопление случаев расслоения аорты в семье [7,9]. Лабораторные находки. Аорта больных с синдромом Марфана гистологически характеризуется фрагментацией и беспорядочным расположением эластичных фибрилл, особенно в гладкомышечных клетках. Коллаген и мукополисахариды, накапливающиеся между клетками, создают картину "кистозной медиальной дегенерации", хотя истинные кисты отсутствуют. Мукополисахариды, откладывающиеся в клапанах могут стать причиной утолщения их стенок. Молекулярной основой этих изменений является аномальный фибриллин – важный компонент миофибрилл. Фибриллин представляет собой гликопротеин с массой 350 kD. Он кодируется геном фибриллина 1, картированным в локусе15q21.1. Мутации этого гена находят у 66% больных, отобранных по критериям нозологии Ghent [4]. Фенотип больных, в большинстве случаев, обусловлен миссенс мутациями, приводящими к нарушению взаиморасположения микрофибрилл. Причиной синдрома Марфана может быть также недостаток фибриллина (гаплодефицит), обусловленный нонсенс мутациями и сдвигами рамки считывания. Мутации в одном и том же кодоне дают широкую вариабельность клинических проявлений – от неонатальной формы до классической картины у взрослых. Мутации центрального региона (экзоны 24-32), названного "неонатальным", ассоциируются с различными фенотипами - от тяжелого синдрома Марфана у новорожденных до изолированной эктопии хрусталиков. Патофизиология и консервативное лечение. Дегенерация фибрилл аорты приводит к снижению ее эластичности и увеличению скорости пульсовой волны. Это может быть подтверждено ЭХО-КГ в любом возрасте [10], или МРТ, хотя у детей она менее показательна. В норме, с возрастом, аорта постепенно расширяется и становится менее упругой, но при синдроме Марфана возрастные изменения более заметны. В начале 1970-х было показано, что риск расслоения аорты у больных с синдромом Марфана можно снизить путем применения ?-блокаторов, уменьшающих систолическое давление [7]. Рандомизированное исследование пропранолола (индерал в отечественной практике), проведенное на группе из 70-ти больных подросткового и взрослого возраста, продемонстрировало снижение частоты расслоения аорты и других осложнений [7]. Ретроспективное гистологическое исследование 113 пациентов, леченных пропранололом или атенололом, дало аналогичный результат. Недавно проведенные исследования показали, что у больных с синдромом Марфана пропранолол, атенолол и метопролол увеличивают эластичность и снижают резистентность аорты, а также скорость пульсовой волны [12,13]. Наряду с этим отмечено пока необъяснимое отсутствие ответа на терапию у некоторых больных. Лечение имеет более весомое значение у молодых больных с небольшим увеличением диаметра аорты [7,11]. На основе этих исследований были разработаны рекомендации по ведению больных с синдромом Марфана, представленные ниже.
Хирургическое лечение. Обычно дилятация аорты, ведущая к расслоению и/или дисфункции клапанов, в первую очередь, затрагивает синус Вальсальвы [5]. По мнению, основанному на многочисленных наблюдениях, раннее хирургическое вмешательство на аорте предпочтительнее позднего или проведенного неотложно [9,15]. По сравнению со своими не лечеными родственниками, пациенты, получившие профилактическую хирургическую помощь, имеют большую продолжительность жизни [16]. До недавнего времени процедурой выбора для большинства сердечно-сосудистых хирургов являлась комбинированная пересадка по Bentall, при которой пересаживают и корень аорты, и ее клапаны. Эта процедура имеет низкую послеоперационную летальность, а продолжительность выживания составляет около пяти лет у 80% и до десяти лет у 60% больных [17]. В 1979 году Yacoub с коллегами предложили операционную технику ремоделирования клапанов, которая позволяет избегать длительного введения антикоагулянтов, а в 1992 году David и Feindell описали альтернативную процедуру реимплантации клапанов аорты. Использование этих операционных методов при синдроме Марфана является предметом дискуссии, так как продолжающееся ухудшение состояния аортальных клапанов ведет к необходимости повторного хирургического лечения в более позднем периоде. Длительный период наблюдения за результатами случаев применения этой техники оперативного вмешательства при структурно нормальных клапанах, недостаточность которых, в основном, была обусловлена эктазией кольца, дал такие же хорошие результаты, как операция по Bentall [18]. Это следует учитывать при выборе тактики лечения у детей, женщин и пациентов, имеющих противопоказания к применению антикоагулянтов. С возрастом, у больных с синдромом Марфана могут появляться аневризмы какой-либо части аортального русла, которые также требуют хирургического лечения. Анализ выборки больных показал, что такие аневризмы развиваются у 70% [16]. Исходя из этого, большинство центров по лечению синдрома Марфана рекомендует применять ?-блокаторы в течение длительного времени после операции [17]. При синдроме Марфана могут поражаться и другие клапаны сердца, приводя к нарушениям, требующим оперативного вмешательства [3]. Так, у 10% больных, нуждающихся в хирургической коррекции корня аорты, возникает необходимость замены митрального клапана [16]. Синдром Марфана и беременность. Беременность у женщин с синдромом Марфана ставит перед врачами две проблемы – риск развития сердечно-сосудистых осложнений у матери и 50%-й риск передачи болезни плоду. Риск расслоения аорты при беременности может повышаться из-за задержки доставки коллагена и эластина в аорту, обусловленной гиперсекрецией эстрогенов, а также гипердинамической циркуляторной гиперволемии. Гипертензия беременных и преэклампсия ведет к повышенному риску разрыва аорты. Большинство осложнений встречается среди женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. В трех недавно проведенных исследованиях, двух ретроспективных и одном проспективном, тяжелые осложнения, в основном, разрыв аорты, наблюдали у девяти женщин из 83-х (11%), наряду с этим также отмечен случай эндокардита. Сердечно-сосудистые осложнения, в основном, развивались, если диаметр корня аорты превышал 4 см в начале беременности или быстро нарастал в течение беременности [19]. Исходя из наблюдений сделан вывод о необходимости введения ?-блокаторов во время всей беременности. Так как синдром Марфана является наследственным заболеванием с 50%-й вероятностью передачи потомству, всем пораженным женщинам детородного возраста следует предложить медико-генетическое консультирование. В некоторых семьях, по желанию родителей, может быть использована пренатальная диагностика путем поиска мутаций или сцепления. УЗИ плода не является надежным диагностическим методом. Синдром Марфана и спорт. Занятия спортом при синдроме Марфана зависят от объема и выраженности клинических проявлений. Приемлемым для пациентов является низкий или средний уровень физической активности. Из-за риска сердечно-сосудистых осложнений и возможной дислокации хрусталиков, не рекомендуется заниматься контактными видами спорта, при которых существует вероятность телесного повреждения (например, регби, прыжки, конный спорт). Пациенты, получившие хирургическую помощь, имеют еще большие ограничения, особенно, если принимают антикоагулянты. Следует также избегать подводного плавания, из-за риска развития пневмоторакса. REFERENCES
|
|||||||||||||||||||||||||||
